Aanmeldformulier van CSI service Δ Stap 1 van 7 – Uw gegevens 14% InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Uw gegevensGeslachtManVrouwAndersGeboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Naam(Vereist) Voorletters Achternaam Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden?Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.Partner Ik wil mijn partner ook aanmelden Gegevens van uw partnerGeslachtManVrouwAndersGeboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Naam(Vereist) Voorletters Achternaam AdresgegevensAdres(Vereist) Straat en huisnummer Plaatsnaam Postcode ContactgegevensTelefoonnummer dat aangesloten moet worden(Vereist)Soort aansluitingAnaloogDigitaalGlasvezelMobielTelefoonnummer voor afspraak maken voor de aansluiting(Vereist)E-mailadres(Vereist) Overige gegevensHuisarts(Vereist)E-mailadres(Vereist) Bijzonderheden / relevante medische informatie (bv hartklachten, diabetes, valrisico etc. of n.v.t.)BSN(Vereist)IBAN / Banknummer(Vereist)Naam zorgverzekeraar(Vereist)Polisnummer zorgverzekering(Vereist) Tweede zender Naast het basis alarmapparaat met draagbare zender, kunt u gebruik maken van extra randapparatuur.Wilt u een extra draagbare zender (voor tweede bewoner)(Vereist) Ja Nee Wilt u gebruik maken van professionele alarmopvolging? Let op, dit is alleen mogelijk als u nog geen zorg ontvangt of in zorg bent bij Vivent.JaNee, ik heb eigen contactpersonenNee, ik heb thuiszorg van een andere zorgaanbiederls u geen contactpersonen in uw nabije omgeving heeft en u heeft geen zorg van een andere zorgaanbieder, kunt u geholpen worden door een medewerker van Vivent. We noemen dat professionele alarmopvolging. Wilt u hiervan gebruikmaken, vul Vivent als contactpersoon in op de gewenste positie bij gegevens contactpersonen. Bij adres en telefoonnummer is het dan voldoende om n.v.t. in te vullen.Zo ja, hoe wilt u de toegang tot uw woning geregeld hebben?Sleutelkluisje van CSIEigen sleutelkluisjeSleutel ligt binnen 20 meter van de toegangsdeur Gegevens contactpersoon 1Naam(Vereist) Voorletters Achternaam Adres(Vereist) Straat en huisnummer Plaatsnaam Postcode Telefoonnummer / mobiel nummer(Vereist)Eventueel tweede telefoonnummer / mobiel nummerRelatie tot de aanvrager(Vereist)FamilieBurenVriendenKennisThuiszorg Gegevens contactpersoon 2Naam Voorletters Achternaam Adres Straat en huisnummer Plaatsnaam Postcode Telefoonnummer / mobiel nummerEventueel tweede telefoonnummer / mobiel nummerRelatie tot de aanvragerFamilieBurenVriendenKennisThuiszorg
